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2020年5月23日，工作人员在吉林省舒兰市一处居民小区进行环境消毒。 反思疫情时，我们很容易只盯着疾病防控体系，甚至只盯着卫生应急或传染病应急。那么，我们就大大低估了公共卫生的重要性。 到底什么是公共卫生呢？现代公共卫生有两个内涵：一是公众健康，即关注所有人的健康，尤其是穷人，这是公共卫生的初衷；二是卫生，卫生是我们应对传染病过程中形成的一整套理论和方法。公共卫生还有两个特性：一个是群体性，即从群体的角度看待医学问题，用社会的方法解决医学问题。譬如，供水系统、垃圾处理系统、大气污染控制、医疗体系、医疗政策、医疗保险制度，等等，它们不是针对哪几个人，而是要惠及所有人。另一个，公共卫生具有利他性、公益性，它往往由政府和社会主导，需要多领域合作。 可以说，今天的公共卫生就是一门“从群体的视角出发研究和认识健康、疾病及医疗卫生服务相关问题、以提高公众健康为最终目的、采取群体或社会手段解决和处理这些问题的科学”。 群体观就是系统观、整体观、全局观，就是要看到树木更要看到森林。试想这次疫情，如果我们仅仅依靠对个体病人的治疗，不知道传染源在哪里，不知道疫情的重点地区和重点人群在哪里，没有像“武汉封城”和全国动员这种社会措施，没有统一的指挥和社会各部门的紧密配合，没有在人群中关于传染源、传播途径、传染力度、潜伏期、发病率、病死率等科学研究，不知道疫情的发展阶段和趋势等信息，我们就不可能快速有效地控制住疫情。 和任何其他领域一样，在传染病疫情之外，医学也存在大量群体层面的问题。比如，我们目前面临的主要疾病和健康危险因素是多少？需要多少医院和医护人员？如何合理配置各个科室医务人员比例？医院和社区门诊在地域上应如何布局？如何解决医疗卫生中的不公平问题？甚至什么是疾病？谁应该给予治疗？哪些治疗是经济合算的？等等。 没有整体的观念，没有群体的视角，没有群体的方略，我们将无法处理好群体层面的问题。因此，我们可以高声地说，我们的卫生部长、卫生局长、医院院长、医疗保险管理者、医学指南制定者，也包括我们的医学大家，都应该是公共卫生方面的大家，因为他们关心和管理的是一个地区或一个人群的医学和健康问题，其本质就是公共卫生问题。 
健康的社会决定因素。 以上我们仅是在医学领域讨论什么是公共卫生，这样的公共卫生还是太小了。上图展示的是1991年国际上提出来的“健康社会决定因素”。我们睁眼能看到的所有东西几乎都与健康有关。当谈论健康问题时只是围绕医疗卫生打转，对一个健康社会来说还远远不够。 5 公共卫生的悖论 既然公共卫生很重要，为什么很难在社会上看到公共卫生显赫的身影？ 这是因为我们已经对它视而不见。其实，供水、排污、环保、垃圾处理、食品药品监管、卫生检疫、疫苗接种、医保、卫生法、红十字、爱国卫生运动，等等，都是为了保护人的健康和生命而构建的社会机制和体系。当一件事情太重要时，社会就会组织专门资源和机构来应对，因此它们就慢慢脱离了医疗卫生体系。 由此可见，公共卫生绝不仅限于医学，不单是医学和健康的问题，不能全部由医者包办。它涉及经济、文化、伦理、法律、科技等很多方面，需要全社会的参与和支持。 但是公共卫生也有几个悖论，制约着它的发展，限制着它的作用的发挥。 第一，公共卫生做得越好，功劳就越小。把所有疾病都预防了，就什么功劳都看不见了。孙子说“为大将者无赫赫之功”，可是我们今天并不太奖励为大将者。 第二，公共卫生做得越好，未来的医疗花费就越高。因为人总是要死的，寿命越高所患的疾病就越多，未来所需要的医疗费用就越高。 第三，公共卫生做得越好，与临床就越对立。把疾病都预防了，临床赚不到钱，就不会喜欢公卫。 第四，公共卫生实践范围大，理论建制小。刚才大家看到的那些领域，都是保护健康的社会建制，都与公共卫生有关，但真正关心并守护公共卫生理论的人没几个，主要集中在公共卫生学院和疾病预防与控制中心，“就那几个人，就那几条枪”。 6 对临床医学的启示 公共卫生走的是群体线路，似乎与关心个体病人的临床没有关系。但是，任何事业，如果没有整体观，势必是“盲人摸象”、顾此失彼，临床医学也不例外。 现在病人越看越多，很大程度上与医学缺乏整体观有关。 以高血压为例（下图），在黄色竖线之前，随着血压的升高（横轴）未来心血管病风险（纵轴）是一条平线，并不抬高，把这些人叫做高血压病人似乎没有道理。过了黄线之后，随着血压升高心血管病风险也逐步上升，把这些人叫做高血压才是有意义的。因为血压增加他们的心血管病风险，采取措施把血压降下来可能会降低心血管病的风险。这就是高血压成为一个疾病背后的原理。 
血压与未来心血管疾病的关系。 然而，经过几十年的人群研究，几十万人的随访，最后发现我们想找的那个高血压与心血管病风险关系的自然、客观的拐点并不存在。既然这个节点不存在，那么应该用什么血压值作为切点来定义高血压呢？ 历史上高血压的诊断切点已经下移了四五次了，每次都会人为地增加一大批高血压病人。好多人说，标准改变之前我的血压正常，改切点后一夜之间就成了高血压。我们的一项研究显示，2000年前后国际“三高”（高血压、高血脂、高血糖）症诊断切点改了之后，我国“三高”病人数增加了一倍，仅新增就高达3.59亿人，如果都用药物治疗，总费用可高达2700亿元，占2010年我国政府卫生总投入的56%。 
“三高”标准改变后中国病人的情况 其实，癌症也是这样。癌症不是上来就是一个大肿块，癌症开始于细胞的基因突变，然后可能发展到几个癌细胞，进展到原位癌，还可能进一步长大，最后引起转移和死亡。也就是说，人群中带有早期微小癌症的人很多，但不是所有微小癌症都会发展成大肿块，因此带有很大癌肿的人很少。而且，和高血压一样，死于某癌症的风险一般与癌肿大小成正比，大部分癌症病人不会死于这个癌症。 那么，多大的癌肿算癌症呢？与高血压不同的是，我们很少讨论癌症的诊断切点，多大才算癌症仪器说了算。我们的仪器越来越敏感，找到的癌症越来越小，所以发现的癌症病人就越来越多。 大量事实证明，疾病不是黑白分明的客观事实，而是生物医学基础之上的人为规定。切点越低，病人越多；反之亦然。如果医学没有整体观，就看不清这一点，就会盲目地行动；如果没有生物医学以外的考量，我们甚至不能合理地定义什么叫疾病。一个小小诊断切点的改变，对一个国家或地区的医疗卫生体系和费用的影响如此之大，医学不能只看树木不见森林。 7 未来，在我们每个人手中 公共卫生绝非只是传染病疫情，也绝非只是卫生应急，公共卫生就是医学的全局观。 它从哪里来？如何保障和提高公众健康是公共卫生的初衷和使命，有很大的利他性。卫生是人类控制传染病的智慧结晶，在提高公众健康方面曾立过汗马功劳。 它应该到哪里去？现代医学的构建存在太多整体和宏观层面的问题，限制着世界各国医疗卫生服务的质量、效率和公平性。这些问题本质上不是简单的医学问题，不能只交给医生来解决，解决这些问题需要社会、政治、法律、经济、伦理等很多层面的考量，需要社会各界的支持和参与。 需要再强调的是，在群体和社会层面认识和解决重大医学和医疗卫生服务问题方面的不足，才是我国公共卫生的系统性短板。不补齐这个短板，我们的医学就不可能健康地发展和进步。 面对疫情大考，我们对公共卫生的反思还欠缺了什么？ 当重大危机来临时，我们希望能尽早预警。但是，预警未必都能生效，因为可能人们听不见，也可能听不懂。回到产科医生塞麦尔维斯的例子，他认为医生的手将“死亡因子”传染给了产妇，与当时医学主流认为的“瘴气说”相悖，于是遭到了医学主流的打压和排挤，很快丢了工作，最后进了精神病院。约翰·斯诺认为霍乱是通过水传播的，在当时也是不被医学主流认可的。并且，他们都名不见经传，人们也许根本听不到他们的声音，或者不能判断他们所说的是对是错，从而无法相信他们。所以，当重大传染病疫情来临时，如何能尽早预警，是公共卫生应急的关键环节，是值得我们深刻反思的地方，虽然我们这次应对新冠肺炎疫情的速度已经远远快于其他国家。 还应该值得注意的是，事实本身不等于决策，有了事实不等于就有了合理的决策。科学家提供的是证据不是决策，而决策是一个政治行为，尤其是涉及多个社会领域的决策时，决策者还必须知道各种行动选择在健康和医学之外的利弊平衡，还必须兼顾可用的资源和平衡社会不同群体的价值取向。这就是为什么世界各国面对同一个病毒、同一个疫情、同样的事实，采取的行动却大相径庭。 这次疫情，又让我们对科学文化有什么样的反思？ 第一，科学太强调新奇。这次疫情告诉我们，100多年前的“高科技”，今天在控制传染病问题上还是最牛的、最有用的。新的科技有没有用？有。但到目前为止，新科技起到的是辅助的次要的作用，主要策略还是靠把人隔离起来这个古老的医学智慧。 第二，学科之间太分割。我们每一个专家都很牛，但是都在说自己领域的事情，却很难看清整体与全部。我们需要专才，但我们也需要弥合裂痕，需要能高瞻远瞩的通才。而且在资本驱动下的商业社会里，真理和利益有千丝万缕的关系，致使我们听到的多是扭曲了的真理。我是搞流行病的，可以看成是这次新冠流行“大戏”的专业看家，更容易看到哪些信息靠谱那些不靠谱。遗憾的是，真正靠谱的信息大家未必相信。 第三，科学不等于信念，它是一个工具。在我们的文化里，器不等于道，工具不等于价值；我们知道事实，不等于能做好决策；我们寻求真理，但真理不等于梦想。在重大问题上，我们必须摆正科学和信念之间的关系。 恩格斯说，没有哪一次巨大的历史灾难不是以巨大的历史进步为补偿的。历史经验告诉我们，一个国家的医疗体系变革不是基于科学和效率的考量，而是一个伟大理念的构建。 1848年英国公共卫生革命的理念是关注贫困群体的健康，背后的旗手是律师查德威克。1948年英国建立国民医疗卫生体系，理念是为全民提供免费的医疗卫生服务，背后的重要推手是时任伦敦政治经济学院院长、经济学家贝弗里奇。 
左：Edwin Chadwick爵士，律师 右：William Beveridge勋爵，经济学家。 我在《中国公共卫生理论与实践》里“公共卫生的起源与发展”一文的结尾曾满怀期盼地写道：“在公共卫生历史的历史转折点上，站着律师、社会学家、经济学家、哲学家、教育学家、统计学家和医生，他们赋予了公共卫生广阔的视野和巨大的活力，并用自己的意志和努力改变了公共卫生的发展轨迹。” 今天，看到这么多人开始关注公共卫生，真是由衷地高兴。 中国未来的公共卫生就在我们每一个人手中。 
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狗仔卡
发表于 2022-4-19 19:52
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